Consultatie Regionaal Centrum Opsy
Dit aanmeldformulier geldt volwassenen met een verstandelijke beperking en (het vermoeden van) psychiatrische problematiek.

Persoonlijke gegevens van de cliënt die u aanmeldt

Achternaam
Voorletters
Roepnaam
Geboortedatum
BSN-nummer (sofi-nummer)
Emailadres
Woonplaats
Woonsituatie





Opleiding
Beroep
Wettelijk vertegenwoordiger






Gegevens aanmelder

Naam
Functie + instelling
Emailadres
Telefoonnummer
AGB code

Belangrijk betrokken anderen

.

Betrokken hulpverlenende instanties

.

Wat is de consultvraag?

. (verplicht)


Beschrijf zo concreet mogelijk je vraag
Is er een WLZ - indicatie?


Klachten
Diagnose
Mate van verstandelijke beperking en zelfredzaamheid (graag een samenvatting)
Datum, naam + organisatie onderzoek (graag een samenvatting)
Hulpverleningsgeschiedenis (graag een samenvatting)
Relevante somatische gegevens
Huidige behandeling medicatie
Huidige medicatie

Bijlagen

Rapportage
Sleep een bijlage naar dit vak
of upload een bijlage.
Verwijsbrief
Sleep een bijlage naar dit vak
of upload een bijlage.