Klachtenformulier
Uw Klacht of Tip
Onze medewerkers doen hun best u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Bent u toch ergens niet tevreden over, dan stellen wij het op prijs als u dat aan ons laat weten.
Dit kan allereerst door het bespreken van uw ervaring op de betrokken afdeling met de betrokken medewerker, diens leidinggevende of met uw arts om samen tot een oplossing te komen.
Lukt dat niet dan kunt u een klacht indienen. Dit kan door onderstaand formulier in te vullen.
Van iedere melding wordt een registratie gemaakt en documenten over de klacht worden bewaard. Deze informatie wordt niet toegevoegd aan uw patiëntendossier.
Door het indienen van een klacht stemt u in met het bewaren van deze informatie. De privacywetgeving c.q. privacyverklaring van Erasmus MC zijn hierop van toepassing. Zodra uw melding door ons is ontvangen, sturen wij u een ontvangstbevestiging per e-mail.
Wie kan een klacht indienen?
• De patiënt
• Iemand namens de patiënt: een wettelijke vertegenwoordiger of een door de patiënt aangewezen of gemachtigde vertegenwoordiger
• Een nabestaande van de patiënt
Wat wilt u bereiken met uw klacht
(verplicht)
Uiting van ongenoegen
Verzoek tot een praktische oplossing
Klacht
De indiener van de klacht is
(verplicht)
Als een patiënt
Namens een patiënt
Als u hierboven hebt ingevuld dat u zelf als patiënt of betrokkene de klacht indient, dan kunt u na het invullen van de gegevens onder I doorgaan naar onderdeel IV voor de informatie over uw klacht/tip. De onderdelen II en III hoeven alleen ingevuld te worden als de klacht door iemand anders dan de patiënt of betrokkene wordt ingevuld.
I Gegevens patiënt
Aanhef
(verplicht)
Man
Vrouw
Achternaam
Voorletter(s)
Telefoonnummer(s)
(verplicht)
Vast telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
Telefoonnummer vast
Telefoonnummer mobiel
E-mail adres
Is het emailadres correct ingevuld ? Via dit e-mail adres zal eventueel contact met u worden opgenomen.
Patiëntnummer
Geboortedatum patiënt
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
ma
di
wo
do
vr
za
zo
Postcode patiënt
Huisnummer patiënt
II Gegevens indiener
Aanhef klager
Man
Vrouw
Achternaam
Voorletter(s)
Telefoonnummer(s)
Vast telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
Telefoonnummer vast
Telefoonnummer mobiel
E-mail adres
Is het emailadres correct ingevuld ? Via dit e-mail adres zal eventueel contact met u worden opgenomen.
III Aanvullende informatie
Geeft de patiënt toestemming dat u namens hem/haar de klacht / tip indient?
Ja
Nee
IV Gegevens melding
Beschrijving van uw klacht/tip
Verplicht
<editorfix style="display:none"></editorfix>
Toelichting beschrijving
Hier kunt u invullen waar uw klacht precies over gaat; wat er is gebeurd en waarom u hierover ontevreden bent. U kunt over uw klacht hieronder ook een bijlage aan het meldformulier toevoegen.
Hier kunt u eventueel een bijlage uploaden
Sleep een bijlage naar dit vak
of
upload een bijlage
.
Afdeling/specialisme betrokken bij de klacht (indien bekend)
Anders nl:
Gebouw (indien bekend)
Verdieping (indien bekend)
Datum waarop de klacht is ontstaan
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
ma
di
wo
do
vr
za
zo
V Inzage in de medische gegevens
Geeft u toestemming voor de inzage in de medische gegevens
(verplicht)
Ja
Nee
Toelichting Inzage in de medische gegevens
Om de klacht in behandeling te nemen, kan het nodig zijn dat het patiëntendossier van de betrokken patiënt wordt ingezien door de medewerker die de klacht inhoudelijk behandelt. Hier kan worden aangegeven of de betrokken patiënt dit wel of niet goed vindt.
Afsluiting
Hartelijk dank voor het invullen van uw klacht of tip. U ontvangt via uw e-mailadres een bevestiging van uw melding.
Uw melding wordt verstuurd aan Erasmus MC.
Mogelijk gemaakt door Zenya - © Infoland