Klachtenformulier
Uw Klacht of Tip
Onze medewerkers doen hun best u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Bent u toch ergens niet tevreden over, dan stellen wij het op prijs als u dat aan ons laat weten.
Dit kan allereerst door het bespreken van uw ervaring op de betrokken afdeling met de betrokken medewerker, diens leidinggevende of met uw arts om samen tot een oplossing te komen.
Lukt dat niet dan kunt u een klacht indienen. Dit kan door onderstaand formulier in te vullen.
 
Van iedere melding wordt een registratie gemaakt en documenten over de klacht worden bewaard. Deze informatie wordt niet toegevoegd aan uw patiëntendossier.
Door het indienen van een klacht stemt u in met het bewaren van deze informatie. De privacywetgeving c.q. privacyverklaring van Erasmus MC zijn hierop van toepassing. Zodra uw melding door ons is ontvangen, sturen wij u een ontvangstbevestiging per e-mail.
Wie kan een klacht indienen?
• De patiënt
• Iemand namens de patiënt: een wettelijke vertegenwoordiger of een door de patiënt aangewezen of gemachtigde vertegenwoordiger
• Een nabestaande van de patiënt
Wat wilt u bereiken met uw klacht (verplicht)



De indiener van de klacht is (verplicht)


Als u hierboven hebt ingevuld dat u zelf als patiënt of betrokkene de klacht indient, dan kunt u na het invullen van de gegevens onder I doorgaan naar onderdeel IV voor de informatie over uw klacht/tip. De onderdelen II en III hoeven alleen ingevuld te worden als de klacht door iemand anders dan de patiënt of betrokkene wordt ingevuld.

I Gegevens patiënt

Aanhef (verplicht)


Achternaam
Voorletter(s)
Telefoonnummer(s) (verplicht)


E-mail adres
Is het emailadres correct ingevuld ? Via dit e-mail adres zal eventueel contact met u worden opgenomen.
Patiëntnummer
Geboortedatum patiënt
Postcode patiënt
Huisnummer patiënt

II Gegevens indiener

Is het emailadres correct ingevuld ? Via dit e-mail adres zal eventueel contact met u worden opgenomen.

III Aanvullende informatie

IV Gegevens melding

Beschrijving van uw klacht/tip
Verplicht
Toelichting beschrijving
Hier kunt u invullen waar uw klacht precies over gaat; wat er is gebeurd en waarom u hierover ontevreden bent. U kunt over uw klacht hieronder ook een bijlage aan het meldformulier toevoegen.
Hier kunt u eventueel een bijlage uploaden
Sleep een bijlage naar dit vak
of upload een bijlage.
Afdeling/specialisme betrokken bij de klacht (indien bekend)
Gebouw (indien bekend)
Verdieping (indien bekend)
Datum waarop de klacht is ontstaan

V Inzage in de medische gegevens

Geeft u toestemming voor de inzage in de medische gegevens (verplicht)


Toelichting Inzage in de medische gegevens

Om de klacht in behandeling te nemen, kan het nodig zijn dat het patiëntendossier van de betrokken patiënt wordt ingezien door de medewerker die de klacht inhoudelijk behandelt. Hier kan worden aangegeven of de betrokken patiënt dit wel of niet goed vindt.
 

Afsluiting

Hartelijk dank voor het invullen van uw klacht of tip. U ontvangt via uw e-mailadres een bevestiging van uw melding.