Dossierverzoek Incluzio Leiderdorp
Dit formulier is voor het indienen van een dossierverzoek.

Informatie

Omdat Incluzio Leiderdorp uw persoonsgegevens verwerkt, heeft u het recht om deze gegevens in te zien of op te vragen. Als u vindt dat bepaalde gegevens niet correct zijn, kunt u deze laten wijzigen of verwijderen. Ook heeft u het recht om gegevens die uzelf aanlevert, in elektronische vorm mee te nemen naar bijvoorbeeld een andere hulpverlenende organisatie (dataportabiliteit). 
 
Bij een verzoek tot wijziging of verwijdering, raden wij u altijd aan om eerst een inzageverzoek te doen, zodat u een goed beeld heeft van de inhoud van uw dossier.
 
Incluzio Leiderdorp zal geen kosten bij u in rekening brengen voor het doen van een dossierverzoek.

Persoonsgegevens

Aanhef (verplicht)


Voorletters en achternaam
Geboortedatum
Straatnaam en huisnummer
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Het verzoek is voor (verplicht)



Omschrijving

Type dossierverzoek (verplicht)



Met het indienen van dit verzoek ga ik akkoord dat de door mij ingevulde persoonsgegevens, ten behoeve van mijn dossierverzoek, worden verwerkt. (verplicht)

Vul alstublieft nogmaals uw naam en een geldig e-mailadres in. Deze gegevens zijn nodig voor het toesturen van de ontvangstbevestiging en terugkoppeling. Let op: Dient u voor het eerst een melding in? Bevestig uw e-mailadres via de activatielink (deze ontvangt u per e-mail), anders kunnen we uw melding niet versturen.

Uw naam:
Uw e-mailadres:
Onthoud mij: