Treant - Klachtenformulier namens patiënt
Gebruik onderstaand formulier om uw klacht in te sturen.
Klachtenformulier
U gaat uw klacht indienen namens de patiënt (gemachtigde van patiënt)
Gegevens melder (gemachtigde namens patiënt)
In relatie tot de patiënt, dien ik deze klacht in als
Anders nl:
Geslacht
(verplicht)
Man
Vrouw
Gender neutraal
Achternaam en voorletters
1e telefoonnummer
2e telefoonnummer
Geen e-mailadres? Vul dan uw (post)adres in.
(verplicht)
Geen e-mailadres
Wel e-mailadres
E-mailadres
(Post)adres + huisnummer
Postcode en woonplaats
Patiëntgegevens
Voorletters
Achternaam
Geslacht
(verplicht)
Man
Vrouw
Gender neutraal
Geboortedatum
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
ma
di
wo
do
vr
za
zo
1e telefoonnummer
2e telefoonnummer
Geen e-mailadres? Vul dan uw (post)adres in.
Geen e-mailadres
Wel e-mailadres
E-mailadres
(Post)adres
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Klacht
Datum waar de klacht betrekking op heeft
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
ma
di
wo
do
vr
za
zo
Locatie
(verplicht)
Ziekenhuis
Wonen en zorg
Ziekenhuis locatie
Ziekenhuislocatie Scheper (Emmen)
Ziekenhuislocatie Bethesda (Hoogeveen)
Ziekenhuislocatie Refaja (Stadskanaal)
Dialysekliniek Noord (Beilen)
Buitenpoli (Veendam)
Wonen en zorg locatie
Betreft
Polikliniek
Verpleegafdeling
Hulpverlener
Anders (vul hieronder in)
Hier zet u de naam van de polikliniek, verpleegafdeling en/of hulpverlener waarop de klacht betrekking heeft neer. Als u bij 'Betreft' heeft ingevuld 'Anders', dan omschrijft u dat op deze plaats.
<editorfix style="display:none"></editorfix>
Hier zet u de naam van de wonen en zorg afdeling en/of hulpverlener waarop de klacht betrekking heeft neer.
<editorfix style="display:none"></editorfix>
Waar heeft uw klacht mee te maken?
Corona
Medische zorg & behandeling
Verpleegkundig / paramedisch
Relationeel (gedrag, communicatie, aandacht, etc)
Informatieverstrekking
Organisatie (wachttijd, afspraken, planning, etc)
Medicatie
Voorzieningen (parkeren, bewegwijzering, etc)
Hotelfunctie (eten/drinken, comfort, hygiëne, etc)
Administratie (correspondentie, post, etc)
Financiën, DBC
Privacy
ICT - problemen
Anders
Anders nl:
Omschrijving van uw klacht
Verplicht
<editorfix style="display:none"></editorfix>
Wat wilt u met uw klacht bereiken?
Verplicht
<editorfix style="display:none"></editorfix>
Voeg eventueel bijlage(n) toe
Sleep een bijlage naar dit vak
of
upload een bijlage
.
Geeft u, namens de patiënt, toestemming voor inzage in het medisch dossier wanneer dat nodig is voor de afhandeling van de klacht.
Akkoord
NIET akkoord
Treant - Klachtenformulier na versturen
Door het versturen van het klachtenformulier wordt het klachtenbureau automatisch geïnformeerd over uw klacht. Binnen vijf werkdagen nemen we contact met u op. Bij vragen of wanneer u eerder wilt overleggen, kunt u ons bereiken via de onderstaande contactgegevens. Refereer hierbij naar het ontvangen meldingsnummer.
Telefoonnummer 088 129 0153 of via
e-mailadres: klachtenfunctionaris@treant.nl
Het klachtenbureau is telefonisch bereikbaar op werkdagen van 9:00 uur tot 16:00 uur.
Met vriendelijke groeten,
Klachtenbureau Treant
Als zorginstelling gaan wij zorgvuldig om met uw gegevens. Lees meer hierover in onze
privacyverklaring.
Uw melding wordt verstuurd aan Treant.
Mogelijk gemaakt door Zenya - © Infoland