Klachtenformulier De Mussenberg
Zijn er dingen in onze praktijk die niet zo gelopen zijn als u graag had gewild? Laat het ons dan weten! Wij willen graag iets doen met de tips die u voor ons heeft en kunnen alleen leren van zaken die niet goed gegaan zijn als u ons uw klacht laat horen.

Klachtenformulier huisartsenpraktijk De Mussenberg

Wie bent u? (verplicht)






Persoonlijke gegevens

Patient

Aanhef (verplicht)


Voorletters patiënt
Achternaam patiënt
Geboortedatum patiënt

Gegevens over de klacht

Datum gebeurtenis
Tijdstip
Beschrijf wat er is gebeurd / Beschrijf zo nauwkeurig mogelijk uw klacht
Verplicht
Heeft de klacht betrekking op een medewerker? (verplicht)


Heeft u de klacht besproken met een (betrokken) medewerker? (verplicht)



Op welk onderwerp heeft de klacht betrekking? (verplicht)




Wat was volgens u de oorzaak?
Wat zijn de gevolgen van de gebeurtenis (voor de patiënt)?
Heeft u aanbevelingen om een dergelijk incident in de toekomst te voorkomen?
Had een dergelijk incident voorkomen kunnen worden? (verplicht)


In sommige gevallen moeten wij het medisch dossier raadplegen om uw klacht in behandeling te kunnen nemen. 
Geeft u, of de patiënt, toestemming voor het raadplegen van het medisch dossier? (verplicht)


Wilt u contact? (verplicht)


Om uw melding in behandeling te kunnen nemen en terugkoppeling aan u te kunnen geven vragen wij u om uw naam en een geldig e-mailadres te bevestigen.

Uw naam:
Uw e-mailadres:
Onthoud mij: