Transmurale melding Zenya
Transmurale melding voor het Slingeland Ziekenhuis

Transmurale melding Zenya

Extra gegevens van de melder
Ketenpartner
Naam praktijk / organisatie
Telefoonnummer
Gegevens van evt. betrokken collega/assistente eerste lijn
Het onderwerp van de melding betreft:
Gegevens van betrokken patiënt
Naam
Telefoonnummer
BSN
Geboortedatum
Is patiënt geïnformeerd over de melding die gedaan wordt?


Datum gebeurtenis
Beschrijving gebeurtenis
Gegevens van evt. betrokken SZ-medewerkers (zo mogelijk: namen en functies)
Daadwerkelijke gevolgen
Daadwerkelijke schade aan de patiënt (verplicht)






Genomen maatregelen of verbetersuggesties

Om uw melding in behandeling te kunnen nemen en terugkoppeling aan u te kunnen geven vragen wij u om uw naam en een geldig e-mailadres in te vullen.

Uw naam:
Uw e-mailadres:
Onthoud mij: