Klachtenformulier ZorgSaam
Onze medewerkers doen hun best u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Bent u desondanks toch ergens niet tevreden over, vul dan dit klachtenformulier in. Van iedere klacht wordt een klachtdossier aangelegd. Dit dossier wordt niet toegevoegd aan het medisch patiëntendossier. Door het indienen van een klacht stemt u in met het aanleggen van dit dossier. De privacywetgeving c.q. privacyverklaringen van Stichting ZorgSaam Zorggroep Zeeuws-Vlaanderen zijn hierop van toepassing. Een bevestiging van uw melding ontvangt u per email.

Gegevens melder

Aanhef (verplicht)


Voorletter(s)
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Email
Relatie tot Zorgvrager

Aanvullende gegevens zorgvrager

Patiënt/cliëntnummer
Geboorte datum

Gegevens klacht

Inhoud van de klacht:
Verplicht
Hier kunt u eventueel een bijlage uploaden
Sleep een bijlage naar dit vak
of upload een bijlage.
Locatie
Datum waarop de klacht betrekking heeft / ontstaan is
Wat wilt u bereiken met uw klacht? (verplicht)




Toelichting Wat wilt u bereiken met uw klacht

Signaal voor kwaliteitsverbetering: wanneer u uw klacht meldt als een signaal voor kwaliteitsverbetering, wordt uw klacht doorgestuurd naar de betrokken arts/leidinggevende. U ontvangt geen reactie op uw klacht. 
 
Praktische oplossing: als u een praktische oplossing ten aanzien van uw klacht wenst, dan kiest u deze mogelijkheid. De klachtenfunctionaris zal de klacht voorleggen aan de betrokken arts/leidinggevende met het verzoek een oplossing te geven. De betrokken arts/leidinggevende neemt rechtstreeks contact met u op. Het is hierbij van belang dat u duidelijk aangeeft tegen welk probleem u aanloopt en waar u een oplossing voor wenst. 
 
Bemiddeling door de klachtenfunctionaris: de bemiddeling door de klachtenfunctionaris is een laagdrempelige wijze van klachtbehandeling. Als u deze mogelijkheid selecteert zal de klachtenfunctionaris contact met u opnemen om uw wensen ten aanzien van de bemiddeling te bespreken. Bemiddeling kan zowel schriftelijk, door de betrokken arts/leidinggevende een schriftelijke terugkoppeling te vragen, als fysiek, door een bemiddelingsgesprek in te plannen met de betrokken arts/leidinggevende waarbij de klachtenfunctionaris aanwezig is. Uiteraard is een combinatie van schriftelijke en mondelinge behandeling ook een mogelijkheid. 
 
Behandeling door de klachtencommissie: de behandeling van uw klacht door de klachtencommissie is een formele wijze van klachtbehandeling. De klachtencommissie onderzoekt uw klacht. Aan de hand van uw klacht bepaalt de klachtencommissie welke behandelaar(s) en medewerker(s) zij om een reactie vragen. Uw klachtbrief wordt samen met de reactie van de behandelaar(s) en medewerker(s) besproken en beoordeeld. Na de beoordeling wordt een advies opgesteld en aan u toegestuurd. Het advies over uw klacht wordt naar de Raad van Bestuur gestuurd en de Raad van Bestuur neemt vervolgens een besluit over uw klacht.  
Geeft u toestemming aan de klachtenfunctionaris om contact op te nemen met de betreffende afdeling?afdeling (verplicht)



Om uw melding in behandeling te kunnen nemen en terugkoppeling aan u te kunnen geven vragen wij u om uw naam en een geldig e-mailadres.

Uw naam:
Uw e-mailadres:
Onthoud mij: