TIM - Transmuraal Incident Melden door ketenpartner bij het Ikazia

Via dit formulier Transmuraal Incident Melden (TIM) kunt u als zorgpartner van het Ikazia Ziekenhuis Rotterdam een melding maken over een (bijna-) incident. Door het melden kunnen we ervan leren en herhalingen in de toekomst mogelijk voorkomen.

Gegevens patiënt

Naam Patiënt

Geboortedatum Patiënt

Is het incident besproken met de patiënt of familie? (verplicht)

Ja
Nee

Wat was de reactie van de patiënt of familie?

Tot welke ketenpartner behoort u?

Anders nl:

Wie waren er betrokken bij het incident?

Patiënt
Medewerker ziekenhuis
Arts ziekenhuis
Kraamzorg
Verloskundige praktijk
Familie van de patiënt

Anders nl:

Beschrijving (bijna) incident

Afdeling / Specialisme

Datum plaatsvinden TIM incident

Tijdstip incident

Soort TIM melding

In welke overdracht heeft het incident plaatsgevonden?

Medisch
Paramedisch
Verpleegkundig
Medicatie
Infectieziekten / BRMO

Korte beschrijving van het incident

Verplicht

Welke acties zijn ondernomen na het incident

Gecommuniceerd met ziekenhuis medewerkers
Gecommuniceerd met verloskundige praktijk
Gecommuniceerd met patiënt of diens familie
Gerapporteerd in dossier van de patiënt

Anders nl:

Gevolgen voor de patiënt (verplicht)

Geen gevolgen
Ongemak
Lichamelijk letsel
Emotionele schade
Materiële schade
Vertraging behandeling
Niet zichtbaar / nog onbekend, wel verwacht

Anders nl:

Is de schade ernstig of fataal?

Ja, overlijden
Ja, ernstige schade
Nee
Onbekend/onduidelijk

Kunt u aangeven welke oorzaken er zijn voor het ontstaan van het (bijna) incident?

Technisch aspect/materiaal
Menselijk handelen en gedrag
Toedoen patiënt
Communicatie
Organisatorisch

Anders nl:

Suggesties om dit incident in de toekomst te voorkomen

Uw gegevens

Instelling, organisatie (inclusief locatie/afdeling/wijk/team) of huisartsenpraktijk

Functie

Anders nl:

Telefoonnummer

Aan wie moet de terugkoppeling gericht worden?

Meldingsnummer eigen organisatie

Om uw melding in behandeling te kunnen nemen en terugkoppeling aan u te kunnen geven vragen wij u om uw naam en een geldig e-mailadres.

Uw naam:

Uw e-mailadres:

Onthoud mij:

Uw melding wordt verstuurd aan Ikazia Ziekenhuis.