Klachtmelding
Gebruik dit formulier voor het melden van een klacht.
Datum klachtmelding
Klacht zelf/naaste (verplicht)


Omschrijving klacht

Op welke datum heeft je klacht betrekking?
Op welke locatie/afdeling heeft je klacht betrekking?
Wat is het onderwerp van je klacht? (verplicht)





Beschrijf hieronder zo duidelijk mogelijk over welke gebeurtenis je klacht gaat en wat je bezwaar hiertegen is:
Verplicht
Hier kun je eventueel een bijlage toevoegen
Sleep een bijlage naar dit vak
of upload een bijlage.
Heb je je klacht al besproken met betrokken medewerker(s)? (verplicht)


Wat wil je bereiken met de melding van je klacht?
Verplicht
Wil je je bij laten staan door een klachtenfunctionaris? (verplicht)


Gebruik medische gegevens

Voor de beoordeling van en de reactie op de klacht kan informatie uit je patiëntdossier nodig zijn. We vragen je toestemming voor het gebruik van relevante medische gegevens. Ook voor inzage in je patiëntdossier door een onafhankelijke bemiddelaar/klachtenfunctionaris vragen we je toestemming. Als je geen toestemming geeft, kan het zijn dat je klacht niet verder in behandeling wordt genomen of besloten wordt dat de klacht ongegrond is. Hieronder geef je aan of je hiervoor toestemming geeft.
Geef je de bij de klacht betrokken medewerker(s) of onafhankelijke klachtinstantie toestemming voor het gebruik van relevante informatie uit je medische dossier in het kader van de klachtbehandeling? (verplicht)


Geef je de bij de klacht betrokken medewerker(s) of onafhankelijke klachtinstantie toestemming voor inzage in en/of kopie van relevante informatie uit jouw medisch dossier in het kader van de klachtbehandeling? (verplicht)


Om je melding in behandeling te kunnen nemen en terugkoppeling aan je te kunnen geven vragen wij je om jouw naam en een geldig e-mailadres.

Uw naam:
Uw e-mailadres:
Onthoud mij: